La información del paciente no será compartida. Esta información es necesaria y será utilizada exclusivamente para procesar su solicitud de ayuda.

Para procesar tu solicitud es necesario que nos envíes los siguientes documentos:

1. Una carta de solicitud de ayuda firmada (paciente menor de 18 años firmada por el tutor)
2. Copia de la patología
3. Estimado de gastos

Puedes enviar tus documentos luego de someter esta forma electrónica por fax al 1-888-440-5781 ó por email a info@fundaciondrpetionrivera.org.

Si ya tienes los documentos en esta computadora, puedes subirlos ahora con los cargadores provistos en esta forma si seleccionas "Forma electrónica" a continuación. Nota: Sólo documentos en formato PDF menores de 2MB son aceptados.